Misslyckad rotfyllning som felaktigt diagnostiserats som neuropatisk smärta: Fallrapport

Abstract

En patient presenterade sig med långvariga symtom på neuropatisk smärta i överkäken. Det fanns inga tecken på infektion och patienten hade fått höra av flera tandläkare och läkare att det inte fanns några tecken på någon patologi. Undersökningar visade så småningom att källan till problemet var misslyckad rotfyllning. Diagnos av neuropatisk smärta (och andra orofaciala neurogena sjukdomar) är ofta en uteslutningsprocess, och det här fallet understryker behovet av att kliniker utesluter alla möjliga orsaker innan de kommer fram till den slutsatsen.

Tandläkare ser människor med smärta varje dag. Lyckligtvis är orsaken till smärtan i de flesta fall relativt lätt att diagnostisera, med parodontal sjukdom, pulpit (reversibel eller irreversibel), infektion och myalgi som de vanligaste orsakerna.1 Spruckna tänders syndrom, vertikala rotfrakturer, myofasciell smärta och temporomandibulära ledstörningar kan uppträda med större komplexitet, men kan med tålamod diagnostiseras korrekt.2-4 Atypisk odontalgi, trigeminusneuralgi och neuropatisk smärta utgör dock ofta svåra diagnostiska utmaningar.5 Att exakt fastställa källan till en patients smärta och välja den lämpligaste behandlingstekniken bör alltid vara målet.

Fallrapport

En 30-årig kvinna presenterade sig med smärta i övre högra käken. Hon rapporterade att hon hade haft konstant, pulserande smärta i över 5 år. Hon noterade att den började efter att hon genomgått rotfyllning av tand 16 och att hon sedan dess aldrig varit helt smärtfri.

Under åren mellan den första behandlingen och den aktuella presentationen hade hon träffat två allmänna tandläkare, som båda inte rapporterade några tecken på infektion eller misslyckande av rotfyllning, och två endodontister, som på samma sätt rådde om att det inte var nödvändigt med någon endodontisk behandling. Hon hade också haft en konsultation med en öron-, näs- och halskirurg, som bekräftade att det inte fanns någon identifierbar patologi. I Ryssland, hennes ursprungsland, träffade hon en annan läkare som gjorde en hjärnscanning för att utesluta all patologi i det centrala nervsystemet. Patienten visste inte om det var datortomografi eller magnetresonanstomografi,6 men hon rapporterade att även den hade gett negativa resultat.

Patienten rapporterade att hon nyligen hade avslutat tre behandlingar med ett antibiotikum (amoxicillin), som inte hade gett någon lindring. Som svar på frågor rapporterade hon att hon hade provat icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (ibuprofen, ketorolak), paracetamol och paracetamol med kodein, men att ingenting lindrade smärtan. Hon var frustrerad och behövde desperat hjälp.

Patientens sjukdomshistoria var icke bidragande. Radiografisk undersökning visade en acceptabel rotbehandling av tand 16, men ingen behandlad fjärde kanal på den mesiobuccala (MB) roten kunde visualiseras (fig. 1). Det fanns inga tecken på apikal patologi på någon tand i den första kvadranten. Palpation av de mjuka vävnaderna visade djupgående mekanisk allodyni: alla buckala vävnader var extremt ömma vid den lättaste beröring; alla tänder från hörntanden till den andra molaren var lika känsliga för percussion; och tänderna 13, 14, 15 och 17 var lika känsliga för kyla, även om ingen av dem gav upphov till en kvardröjande värk. Alla sonderingsdjup låg inom de normala gränserna (så långt det gick att urskilja, med tanke på att alla vävnader var ytterst ömma vid varje beröring), och ingen svullnad eller bihåleinflammation var synlig.

Tanden hade restaurerats med en direktkomposit, men inga sprickor på den kliniska kronan kunde ses vid mikroskopisk undersökning.

Diskussionen om den potentiella diagnosen och nödvändig behandling inkluderade möjligheten av neuropatisk smärta, såsom atypisk odontalgi. Patienten begärde att tanden skulle extraheras, eftersom hon inte orkade med smärtan längre. Det förklarades att extraktion kanske inte löser smärtan utan faktiskt kan förvärra den. Det förklarades också att det inte fanns någon uppenbar anledning att utföra rotfyllning; klinikern föreslog dock att rotfyllning skulle påbörjas, med tanken att leta efter vertikala sprickor efter att det gamla rotfyllningsmaterialet hade avlägsnats. Klinikern var inte optimistisk när det gällde chansen att lyckas med retreatment, men diagnosen neuropatisk smärta kunde endast ställas genom att utesluta alla andra potentiella patologier, inklusive misslyckande av den tidigare rotfyllningsterapin.

Tand 16 sövdes med artikain 4 % med 1:200 000 adrenalin och lidokain 2 % med 1:100 000 adrenalin som en buccal infiltration. Tanden isolerades med en gummidamm och den befintliga kompositrestaureringen avlägsnades för att säkerställa full exponering av synfältet och tillgång till massakammaren. Tre behandlade kanaler observerades, men rotfyllningen (guttaperka) hade ett ”smutsigt” eller ”slamigt” utseende, vilket stämmer överens med infektion. Efter avlägsnande av guttaperka rengjordes och formades alla kanaler med en kombination av hand- och rotationsfilar. En obehandlad mesiobuccal 2-kanal (MB2) lokaliserades och förhandlades också till längden. Alla kanaler spolades med 2,5 % natriumhypoklorit och smörjskiktet avlägsnades efter instrumentering med 17 % etylendiamintetraättiksyra (EDTA). Kanalerna torkades sedan och den slutliga mikroskopiska inspektionen under hög förstoring visade inga som helst sprickor. Kalciumhydroxid injicerades till längden i alla kanaler, och restaurering utfördes med en bomullspellet och temporärt endodontiskt restaureringsmaterial. Även om ingen purulent eller serös dränering observerades fanns det en tydlig lukt som vanligtvis förekommer när tänder med misslyckad rotkanalbehandling instrumenteras.

Patienten fick klindamycin 300 mg 1 tablett t.i.d. i 7 dagar och dexametason 2 mg 1 tablett t.i.d. i 3 dagar. Som vanligt vid klindamycinbehandling råddes patienten att ta ett probiotikum (t.ex. yoghurt och Lactobacillus acidophilus) tillsammans med antibiotikan och att avbryta läkemedelsbehandlingen omedelbart om några betydande biverkningar utvecklades, t.ex. diarré eller utslag.

Vid det planerade uppföljningsbesöket, 4 veckor senare, rapporterade patienten att hon hade upplevt en omedelbar lindring av sin smärta. Före administrering av bedövning undersöktes patientens tänder och vävnader, men ingen ömhet vid palpation eller percussion hittades i den första kvadranten . Rotkanalbehandlingen genomfördes utan komplikationer (fig. 2).

Diskussion

Diagnostik av neuropatisk smärta är en uteslutningsprocess. Den innebär att man metodiskt utesluter lokaliserad patologi i form av odontogen infektion, parodontal sjukdom, spruckna tänder, karies eller misslyckad rotbehandling. Detta fall understryker den behandlande klinikerns ansvar att vara så noggrann som möjligt när man utvärderar en patient som upplever smärta. Patienten kan uppvisa en mängd olika symtom, snarare än klassiska tecken, och det kan krävas ett heltäckande tillvägagångssätt för att reda ut den underliggande etiologin.7 I det fall som presenteras här var alla tandläkare och läkare som undersökte patienten, inklusive den nuvarande författaren, säkra på att det fanns en neurogen grund för hennes smärta; trots detta verkade det värt att undersöka om tanden var sprucken eller om rotfyllningsterapin hade misslyckats. Retreatment genomfördes främst på grund av patientens insisterande och var i slutändan framgångsrik. Efter år av frustration blev denna patient sin egen största förespråkare. Detta fall understryker vikten av den inledande intervjun med alla patienter.

Författaren

	Dr. Shackleton är allmän tandläkare i Calgary, Alberta, med en praktik som begränsas till endodonti. Han arbetar för närvarande på en treårig magisterexamen i orofacial smärta och oral medicin genom University of Southern California.

Korrespondens till: Dr Thomas Shackleton, 18, 3919 Richmond Road SW Calgary, AB T3E 4P2. E-post: [email protected]