Eșecul tratamentului de canal radicular diagnosticat greșit ca durere neuropată: Raport de caz

Abstract

Un pacient s-a prezentat cu simptome de lungă durată de durere neuropată la nivelul maxilarului superior. Nu existau semne de infecție, iar pacientului i se spusese de către mai mulți dentiști și medici că nu existau dovezi ale vreunei patologii. Investigațiile au dezvăluit în cele din urmă sursa problemei ca fiind eșecul tratamentului de canal. Diagnosticul durerii neuropatice (și al altor tulburări neurogene orofaciale) este adesea un proces de excludere, iar acest caz subliniază necesitatea ca medicii să elimine toate cauzele posibile înainte de a ajunge la această concluzie.

Dentiștii văd zilnic oameni cu dureri. Din fericire, în cele mai multe cazuri, cauza durerii este relativ ușor de diagnosticat, boala parodontală, pulpita (reversibilă sau ireversibilă), infecția și mialgia fiind cele mai frecvente cauze.1 Sindromul dintelui fisurat, fracturile radiculare verticale, durerea miofascială și tulburările articulației temporo-mandibulare se pot prezenta cu o mai mare complexitate, dar, cu răbdare, pot fi diagnosticate cu acuratețe.2-4 Cu toate acestea, odontalgia atipică, nevralgia trigeminală și durerea neuropată prezintă adesea provocări dificile de diagnosticare.5 Determinarea cu exactitate a sursei durerii unui pacient și selectarea celei mai potrivite tehnici de management ar trebui să fie întotdeauna obiectivul.

Raport de caz

O femeie de 30 de ani s-a prezentat cu durere în maxilarul superior drept. Ea a raportat că se confruntă cu o durere constantă și pulsatilă de peste 5 ani. Ea a precizat că aceasta a început după ce a fost supusă unui tratament de canal pe dintele 16 și că, de atunci, nu a mai fost niciodată complet lipsită de durere.

În anii dintre tratamentul inițial și prezentarea actuală, ea a consultat 2 dentiști generaliști, ambii raportând că nu există semne de infecție sau de eșec al tratamentului de canal, și 2 endodonțiști, care au sfătuit în mod similar că nu este necesar niciun tratament endodontic. De asemenea, a avut o consultație cu un chirurg otorinolaringolog, care a confirmat că nu există nicio patologie identificabilă. În Rusia, țara sa de origine, a consultat un alt medic, care a efectuat o scanare a creierului pentru a elimina orice patologie a sistemului nervos central. Pacienta nu știa dacă modalitatea de imagistică fusese tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică6, dar a raportat că și aceasta a dat rezultate negative.

Pacienta a raportat că a terminat recent 3 cure de antibiotic (amoxicilină), care nu au adus nicio ameliorare. Ca răspuns la interogatoriu, ea a raportat că încercase medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, ketorolac), paracetamol și paracetamol cu codeină, dar nimic nu a ameliorat durerea. Era frustrată și disperată după ajutor.

Anamneza medicală a pacientei a fost necontencioasă. Examenul radiografic a arătat un tratament de canal acceptabil al dintelui 16, dar nu a putut fi vizualizat un al patrulea canal tratat pe rădăcina meziobucală (MB) (Fig. 1). Nu existau semne de patologie apicală pe niciun dinte din primul cadran. Palparea țesuturilor moi a arătat o alodinie mecanică profundă: toate țesuturile bucale erau extrem de sensibile la cea mai ușoară atingere; toți dinții, de la canin până la al doilea molar, erau la fel de sensibili la percuție; iar dinții 13, 14, 15 și 17 erau la fel de sensibili la frig, deși niciunul nu producea o durere persistentă. Toate adâncimile de sondare se aflau în limite normale (în măsura în care se putea discerne, având în vedere că toate țesuturile erau extrem de sensibile la orice atingere) și nu era vizibilă nicio umflătură sau tract sinusal.

Dintele fusese restaurat cu un compozit direct, dar nicio fisură pe coroana clinică nu a putut fi observată la examinarea microscopică.

Discutarea diagnosticului potențial și a tratamentului necesar a inclus posibilitatea unei dureri neuropatice, cum ar fi odontalgia atipică. Pacienta a cerut ca dintele să fie extras, deoarece nu mai putea suporta durerea. I s-a explicat că extracția ar putea să nu rezolve durerea și ar putea chiar să o agraveze. De asemenea, s-a explicat că nu exista niciun motiv evident pentru a efectua o retratare a canalului radicular; cu toate acestea, clinicianul a sugerat să se înceapă retratarea, în ideea de a căuta fisuri verticale după ce vechiul material de obturație a rădăcinii a fost îndepărtat. Medicul clinician nu a fost optimist în ceea ce privește șansele de reușită cu retratamentul, dar diagnosticul de durere neuropată a putut fi stabilit doar prin excluderea tuturor celorlalte patologii potențiale, inclusiv eșecul tratamentului de canal anterior.

Dintele 16 a fost anesteziat cu articaină 4% cu 1:200.000 epinefrină și lidocaină 2% cu 1:100.000 epinefrină sub formă de infiltrație bucală. Dintele a fost izolat cu un baraj de cauciuc, iar restaurarea compozită existentă a fost îndepărtată pentru a asigura expunerea completă a câmpului vizual și accesul la camera pulpară. Au fost observate trei canale tratate, dar obturația radiculară (gutapercă) avea un aspect „murdar” sau „noroios”, în concordanță cu o infecție. După îndepărtarea gutapercăi, toate canalele au fost curățate și modelate folosind o combinație de fișiere manuale și rotative. Un canal meziobucal 2 (MB2) netratat a fost localizat și a fost, de asemenea, negociat pe lungime. Toate canalele au fost irigate cu hipoclorit de sodiu 2,5%, iar stratul de frotiu a fost îndepărtat după instrumentare cu acid etilendiaminotetraacetic (EDTA) 17%. Canalele au fost apoi uscate, iar inspecția microscopică finală la o mărire mare nu a evidențiat niciun fel de fisuri. Hidroxidul de calciu a fost injectat pe lungime în toate canalele, iar restaurarea a fost realizată cu o bilă de bumbac și un material de restaurare endodontic temporar. Deși nu s-a observat niciun drenaj purulent sau seros, a existat un miros distinct care este de obicei prezent atunci când sunt instrumentați dinți cu un tratament de canal rahidian nereușit.

Pacientului i s-a administrat clindamicină 300 mg 1 comprimat t.i.d. timp de 7 zile și dexametazonă 2 mg 1 comprimat t.i.d. timp de 3 zile. Așa cum este tipic pentru terapia cu clindamicină, pacienta a fost sfătuită să ia un probiotic (de exemplu, iaurt și Lactobacillus acidophilus) împreună cu antibioticul și să întrerupă imediat terapia medicamentoasă în cazul apariției unor efecte adverse semnificative, cum ar fi diareea sau o erupție cutanată.

La programarea de urmărire programată, 4 săptămâni mai târziu, pacienta a raportat că a simțit o ameliorare imediată a durerii sale. Înainte de administrarea anestezicului, dinții și țesuturile pacientei au fost examinate, dar nu s-a constatat nicio sensibilitate la palpare sau percuție în primul cadran . Retratamentul canalului radicular a fost finalizat fără complicații (Fig. 2).

Discuție

Diagnosticul durerii neuropatice este un proces de excludere. Acesta implică excluderea metodică a patologiei localizate sub formă de infecție odontogenă, boală parodontală, dinți fisurați, carii sau tratament de canal eșuat. Acest caz subliniază responsabilitatea clinicianului curant de a fi cât mai minuțios posibil atunci când evaluează un pacient care acuză durere. Pacientul se poate prezenta cu o varietate de simptome, mai degrabă decât cu semne clasice, și poate fi necesară o abordare cuprinzătoare pentru a desluși etiologia subiacentă.7 În cazul prezentat aici, toți stomatologii și medicii care au examinat-o pe pacientă, inclusiv autorul actual, au fost siguri că există o bază neurogenă pentru durerea ei; cu toate acestea, părea să merite să se investigheze dacă dintele era fisurat sau dacă terapia de canal a eșuat. Retratamentul a fost întreprins în primul rând datorită insistențelor pacientei și, în cele din urmă, a avut succes. După ani de frustrări, această pacientă a devenit cel mai mare avocat al său. Acest caz subliniază importanța interviului inițial cu orice pacient.

AUTORUL

	Dr. Shackleton este un dentist generalist în Calgary, Alberta, cu o practică limitată la endodonție. În prezent, el lucrează la un masterat de 3 ani în durere orofacială și medicină orală prin intermediul Universității din California de Sud.

Correspondență către: Dr. Thomas Shackleton, 18, 3919 Richmond Road SW Calgary, AB T3E 4P2. Email: [email protected]