Failure of Root Canal Treatment Misdiagnosed as Neuropathic Pain: Case Report

Abstract

Pacjentka zgłosiła się z długotrwałymi objawami neuropatycznego bólu w górnej szczęce. Nie było oznak infekcji, a pacjent był informowany przez kilku stomatologów i lekarzy, że nie ma dowodów na istnienie jakiejkolwiek patologii. Badania ostatecznie wykazały, że źródłem problemu jest niepowodzenie leczenia kanałowego. Diagnostyka bólu neuropatycznego (i innych zaburzeń neurogennych w obrębie twarzoczaszki) jest często procesem wykluczania, a ten przypadek podkreśla potrzebę wyeliminowania przez klinicystów wszystkich możliwych przyczyn, zanim dojdą do takiego wniosku.

Dentyści codziennie spotykają się z ludźmi cierpiącymi z powodu bólu. Na szczęście w większości przypadków przyczyna bólu jest stosunkowo łatwa do zdiagnozowania, przy czym najczęstszymi przyczynami są choroby przyzębia, zapalenie miazgi (odwracalne lub nieodwracalne), infekcje i bóle mięśniowe.1 Zespół pękniętego zęba, pionowe złamania korzeni, bóle mięśniowo-powięziowe i zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych mogą być bardziej złożone, ale przy zachowaniu cierpliwości można je dokładnie zdiagnozować.2-4 Jednakże atypowa odontalgia, neuralgia nerwu trójdzielnego i ból neuropatyczny często stanowią trudne wyzwanie diagnostyczne.5 Dokładne określenie źródła bólu pacjenta i wybór najbardziej odpowiedniej techniki leczenia powinno być zawsze celem.

Raport przypadku

30-letnia kobieta zgłosiła się z bólem w górnej części prawej szczęki. Zgłosiła, że od ponad 5 lat odczuwała stały, pulsujący ból. Zauważyła, że ból rozpoczął się po leczeniu kanałowym zęba 16 i od tego czasu nigdy nie była całkowicie wolna od bólu.

W latach pomiędzy początkowym leczeniem a obecną prezentacją pacjentka była u 2 stomatologów ogólnych, z których obaj nie stwierdzili objawów infekcji ani niepowodzenia leczenia kanałowego, oraz u 2 endodontów, którzy podobnie doradzili, że leczenie endodontyczne nie jest konieczne. Odbyła również konsultację z chirurgiem ucha, nosa i gardła, który potwierdził brak możliwych do zidentyfikowania zmian patologicznych. W Rosji, kraju pochodzenia pacjentki, spotkała się z innym lekarzem, który wykonał skan mózgu, aby wykluczyć jakąkolwiek patologię centralnego układu nerwowego. Pacjentka nie wiedziała, czy metodą obrazowania była tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny,6 ale poinformowała, że również one dały wynik negatywny.

Pacjentka poinformowała, że niedawno zakończyła 3 kuracje antybiotykiem (amoksycyliną), które nie przyniosły ulgi. W odpowiedzi na pytania podała, że próbowała stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, ketorolak), acetaminofen i acetaminofen z kodeiną, ale nic nie uśmierzyło bólu. Pacjentka była sfrustrowana i rozpaczliwie poszukiwała pomocy.

Wynik wywiadu lekarskiego nie był obciążający. W badaniu radiologicznym stwierdzono prawidłowe leczenie kanałowe zęba 16, ale nie uwidoczniono leczonego czwartego kanału na korzeniu mezjalnym (MB) (ryc. 1). Na żadnym z zębów w pierwszym kwadrancie nie stwierdzono oznak patologii wierzchołkowej. Badanie palpacyjne tkanek miękkich wykazało głęboką mechaniczną allodynię: wszystkie tkanki policzkowe były bardzo wrażliwe na najlżejszy dotyk; wszystkie zęby od kła do drugiego trzonowca były tak samo wrażliwe na uderzenia; zęby 13, 14, 15 i 17 były tak samo wrażliwe na zimno, chociaż żaden z nich nie powodował długotrwałego bólu. Wszystkie głębokości sondowania mieściły się w granicach normy (na tyle, na ile można było to stwierdzić, biorąc pod uwagę, że wszystkie tkanki były niezwykle wrażliwe na dotyk), a żaden obrzęk ani przewód zatokowy nie był widoczny.

Ząb był odbudowany kompozytem bezpośrednim, ale w badaniu mikroskopowym nie było widać pęknięć na klinicznej koronie.

Dyskusja na temat potencjalnej diagnozy i wymaganego leczenia obejmowała możliwość bólu neuropatycznego, takiego jak atypowa odontalgia. Pacjentka poprosiła o usunięcie zęba, ponieważ nie była w stanie dłużej znosić bólu. Wyjaśniono, że ekstrakcja może nie rozwiązać problemu bólu, a wręcz może go nasilić. Wyjaśniono również, że nie ma wyraźnego powodu, aby wykonać powtórne leczenie kanałowe, jednak lekarz zasugerował, aby je rozpocząć, z zamiarem poszukiwania pionowych pęknięć po usunięciu starego materiału wypełniającego korzeń. Klinicysta nie był optymistycznie nastawiony co do szans powodzenia leczenia rekonstrukcyjnego, ale diagnozę bólu neuropatycznego można było postawić tylko po wykluczeniu wszystkich innych potencjalnych patologii, w tym niepowodzenia poprzedniego leczenia kanałowego.

Ząb 16 znieczulono articainą 4% z epinefryną 1:200 000 i lidokainą 2% z epinefryną 1:100 000 w postaci infiltracji do jamy policzkowej. Ząb został odizolowany za pomocą gumowej zapory, a istniejące uzupełnienie kompozytowe usunięto, aby zapewnić pełną ekspozycję pola widzenia i dostęp do komory miazgi. Zaobserwowano trzy leczone kanały, ale wypełnienie korzeni (gutaperka) miało „brudny” lub „szlamowaty” wygląd, zgodny z infekcją. Po usunięciu gutaperki wszystkie kanały zostały oczyszczone i opracowane przy użyciu pilników ręcznych i obrotowych. Zlokalizowano nieleczony kanał meziobuccal 2 (MB2), który również opracowano na długość. Wszystkie kanały przepłukano 2,5% podchlorynem sodu, a po instrumentacji usunięto warstwę mazistą przy użyciu 17% kwasu etylenodiaminotetraoctowego (EDTA). Następnie kanały osuszono, a końcowa kontrola mikroskopowa pod dużym powiększeniem nie wykazała żadnych pęknięć. Wodorotlenek wapnia został wstrzyknięty na długość do wszystkich kanałów, a odbudowa została wykonana przy użyciu bawełnianego peletu i tymczasowego materiału do wypełnień endodontycznych. Chociaż nie zaobserwowano drenażu ropnego lub surowiczego, wyczuwalny był wyraźny zapach, który jest typowy dla zębów, których leczenie kanałowe nie powiodło się.

Pacjentowi podawano klindamycynę 300 mg 1 tabletkę t.i.d. przez 7 dni oraz deksametazon 2 mg 1 tabletkę t.i.d. przez 3 dni. Jak zwykle w przypadku terapii klindamycyną, pacjentce zalecono przyjmowanie probiotyku (np. jogurtu z bakteriami Lactobacillus acidophilus) w połączeniu z antybiotykiem oraz natychmiastowe przerwanie terapii w przypadku wystąpienia istotnych działań niepożądanych, takich jak biegunka lub wysypka.

Podczas zaplanowanej wizyty kontrolnej, 4 tygodnie później, pacjentka zgłosiła, że doświadczyła natychmiastowej ulgi w bólu. Przed podaniem środka znieczulającego zbadano zęby i tkanki pacjentki, ale w pierwszym kwadrancie nie stwierdzono tkliwości przy palpacji ani przy ucisku. Leczenie kanałowe przeprowadzono bez powikłań (ryc. 2).

Dyskusja

Diagnostyka bólu neuropatycznego jest procesem wykluczania. Polega on na metodycznym wykluczeniu zlokalizowanej patologii w postaci infekcji odontogennej, choroby przyzębia, pękniętych zębów, próchnicy lub nieudanego leczenia kanałowego. Ten przypadek podkreśla odpowiedzialność lekarza prowadzącego za jak najdokładniejszą ocenę pacjenta, który odczuwa ból. W przedstawionym przypadku wszyscy dentyści i lekarze, którzy badali pacjentkę, łącznie z autorem pracy, byli pewni, że ból ma podłoże neurogenne; mimo to warto było sprawdzić, czy ząb nie jest pęknięty lub czy leczenie kanałowe nie zakończyło się niepowodzeniem. Odbudowa została podjęta głównie dzięki naleganiom pacjentki i ostatecznie zakończyła się sukcesem. Po latach frustracji pacjentka ta stała się swoim największym orędownikiem. Ten przypadek podkreśla znaczenie wstępnego wywiadu z każdym pacjentem.

THE AUTHOR

	Dr Shackleton jest stomatologiem ogólnym w Calgary, Alberta, z praktyką ograniczoną do endodoncji. Obecnie pracuje nad 3-letnim stopniem magistra w zakresie bólu orofacjalnego i medycyny jamy ustnej na University of Southern California.

Korespondencja do: Dr. Thomas Shackleton, 18, 3919 Richmond Road SW Calgary, AB T3E 4P2. Email: [email protected]