Falen van wortelkanaalbehandeling ten onrechte gediagnosticeerd als neuropathische pijn: Case Report

Abstract

Een patiënt presenteerde zich met langdurige symptomen van neuropathische pijn in de bovenkaak. Er waren geen tekenen van infectie en de patiënt had van verschillende tandartsen en artsen te horen gekregen dat er geen aanwijzingen waren voor pathologie. Onderzoek wees uiteindelijk uit dat de wortelkanaalbehandeling was mislukt. De diagnose van neuropathische pijn (en andere orofaciale neurogene aandoeningen) is vaak een proces van uitsluiting, en dit geval onderstreept de noodzaak voor clinici om alle mogelijke oorzaken uit te sluiten alvorens tot die conclusie te komen.

Tandartsen zien elke dag mensen met pijn. Gelukkig is de oorzaak van de pijn in de meeste gevallen relatief eenvoudig vast te stellen, waarbij parodontitis, pulpitis (reversibel of irreversibel), infectie en myalgie de meest voorkomende oorzaken zijn.1 Gebarsten tand syndroom, verticale wortelbreuken, myofasciale pijn en temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen kunnen zich complexer presenteren, maar kunnen, met geduld, nauwkeurig worden gediagnosticeerd.2-4 Atypische odontalgie, trigeminusneuralgie en neuropathische pijn vormen echter vaak moeilijke diagnostische uitdagingen.5 Het nauwkeurig bepalen van de bron van de pijn van een patiënt en het selecteren van de meest geschikte behandelingstechniek moet altijd het doel zijn.

Zoekverslag

Een 30-jarige vrouw presenteerde zich met pijn in de rechterbovenkaak. Ze meldde dat ze al meer dan 5 jaar een constante, kloppende pijn had. Ze merkte op dat de pijn was begonnen na de wortelkanaalbehandeling van tand 16 en dat ze sindsdien nooit meer helemaal pijnvrij was geweest.

In de jaren tussen de eerste behandeling en de huidige presentatie had ze 2 algemene tandartsen bezocht, die beide geen tekenen van infectie of falen van de wortelkanaalbehandeling meldden, en 2 endodontisten, die eveneens adviseerden dat geen endodontische behandeling nodig was. Zij had ook een consult gehad bij een keel-, neus- en oorchirurg, die geen aanwijsbare pathologie bevestigde. In Rusland, haar land van herkomst, bezocht zij een andere arts, die een hersenscan maakte om elke pathologie van het centrale zenuwstelsel uit te sluiten. De patiënte wist niet of de beeldvormingsmethode computertomografie of magnetische resonantie was geweest,6 maar zij meldde dat ook deze negatieve resultaten had opgeleverd.

De patiënte meldde dat zij onlangs 3 antibioticakuren (amoxicilline) had gevolgd, die geen verlichting hadden gebracht. In antwoord op vragen, meldde ze dat ze niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (ibuprofen, ketorolac), acetaminofen en acetaminofen met codeïne had geprobeerd, maar niets had de pijn verlicht. Ze was gefrustreerd en wanhopig op zoek naar hulp.

De medische voorgeschiedenis van de patiënte was niet belastend. Radiografisch onderzoek toonde een acceptabele wortelkanaalbehandeling van tand 16, maar er kon geen behandeld vierde kanaal op de mesiobuccale (MB) wortel worden gevisualiseerd (Fig. 1). Er waren geen tekenen van apicale pathologie bij enig gebitselement in het eerste kwadrant. Palpatie van de zachte weefsels toonde diepgaande mechanische allodynie: alle buccale weefsels waren extreem gevoelig bij de lichtste aanraking; alle tanden van hoektand tot tweede molaar waren even gevoelig voor klopjes; en de tanden 13, 14, 15 en 17 waren even gevoelig voor koude, hoewel geen van alle een aanhoudende pijn veroorzaakte. Alle tastdieptes lagen binnen de normale grenzen (voor zover kon worden onderscheiden, gezien het feit dat alle weefsels buitengewoon gevoelig waren bij elke aanraking), en er was geen zwelling of sinuskanaal zichtbaar.

De tand was gerestaureerd met een direct composiet, maar bij microscopisch onderzoek waren geen scheurtjes in de klinische kroon te zien.

Discussie over de mogelijke diagnose en de vereiste behandeling ging ook over de mogelijkheid van neuropathische pijn, zoals atypische odontalgie. De patiënte vroeg om de tand te laten trekken, omdat ze de pijn niet langer kon verdragen. Er werd uitgelegd dat extractie de pijn misschien niet zou wegnemen en zelfs zou kunnen verergeren. Er werd ook uitgelegd dat er geen duidelijke reden was om een wortelkanaalbehandeling uit te voeren; de arts stelde echter voor om met de behandeling te beginnen, met het idee om naar verticale scheurtjes te zoeken nadat het oude wortelvulmateriaal was verwijderd. De behandelaar was niet optimistisch over de kans op succes met retreatment, maar de diagnose neuropathische pijn kon alleen worden gesteld door alle andere mogelijke pathologieën uit te sluiten, inclusief het falen van de vorige wortelkanaalbehandeling.

Tand 16 werd verdoofd met articaïne 4% met 1:200.000 epinefrine en lidocaïne 2% met 1:100.000 epinefrine als buccale infiltratie. De tand werd geïsoleerd met een rubberdam en de bestaande composietrestauratie werd verwijderd om het gezichtsveld volledig vrij te maken en toegang tot de pulpakamer te verkrijgen. Er werden drie behandelde kanalen waargenomen, maar de wortelvulling (gutta-percha) zag er “vuil” of “slibberig” uit, wat overeenkwam met een infectie. Na verwijdering van de gutta-percha, werden alle kanalen schoongemaakt en gevormd met een combinatie van hand- en rotatievijlen. Een onbehandeld mesiobuccaal 2 (MB2) kanaal werd gelokaliseerd en ook op lengte gemaakt. Alle kanalen werden geïrrigeerd met 2,5% natriumhypochloriet, en de smeerlaag werd verwijderd na instrumentatie met 17% ethyleendiaminetetraazijnzuur (EDTA). De kanalen werden vervolgens gedroogd, en microscopische inspectie onder hoge vergroting toonde geen enkel scheurtje aan. Calciumhydroxide werd in alle kanalen op lengte geïnjecteerd, en de restauratie werd uitgevoerd met een wattenpellet en tijdelijk endodontisch restauratiemateriaal. Hoewel er geen purulente of sereuze drainage werd waargenomen, was er een duidelijke geur die typisch aanwezig is wanneer tanden met een falende wortelkanaalbehandeling worden geïnstrumenteerd.

De patiënt kreeg clindamycine 300 mg 1 tablet t.i.d. gedurende 7 dagen en dexamethason 2 mg 1 tablet t.i.d. gedurende 3 dagen. Zoals gebruikelijk is bij een behandeling met clindamycine, werd de patiënte geadviseerd een probioticum (bijv. yoghurt en Lactobacillus acidophilus) in te nemen in combinatie met het antibioticum, en de behandeling onmiddellijk te staken als zich belangrijke bijwerkingen ontwikkelden, zoals diarree of huiduitslag.

Tijdens de geplande vervolgafspraak, 4 weken later, meldde de patiënte dat zij onmiddellijk verlichting van haar pijn had ervaren. Voordat de verdoving werd toegediend, werden de tanden en weefsels van de patiënte onderzocht, maar er werd geen gevoeligheid bij palpatie of percussie gevonden in het eerste kwadrant. De wortelkanaalbehandeling werd zonder complicaties uitgevoerd (fig. 2).

Discussie

Diagnose van neuropathische pijn is een proces van uitsluiting. Het gaat om het methodisch uitsluiten van lokale pathologie in de vorm van odontogene infectie, parodontale aandoening, gebarsten tanden, cariës of mislukte wortelkanaalbehandeling. Dit geval onderstreept de verantwoordelijkheid van de behandelend arts om zo grondig mogelijk te zijn bij de evaluatie van een patiënt die pijn ervaart. De patiënt kan zich presenteren met een verscheidenheid aan symptomen, in plaats van klassieke tekenen, en een uitgebreide aanpak kan nodig zijn om de onderliggende etiologie te ontrafelen.7 In het geval dat hier wordt gepresenteerd, waren alle tandartsen en artsen die de patiënte onderzochten, inclusief de huidige auteur, er zeker van dat er een neurogene basis was voor haar pijn; desalniettemin leek het de moeite waard om te onderzoeken of de tand was gebarsten of dat de wortelkanaalbehandeling was mislukt. De behandeling werd voornamelijk op aandringen van de patiënte uitgevoerd en was uiteindelijk succesvol. Na jaren van frustratie werd deze patiënte haar eigen grootste pleitbezorger. Dit geval benadrukt het belang van het eerste gesprek met elke patiënt.

DE AUTEUR

	Dr. Shackleton is een algemene tandarts in Calgary, Alberta, met een praktijk die zich beperkt tot endodontie. Hij is momenteel bezig met een 3-jarige master in orofaciale pijn en orale geneeskunde via de University of Southern California.

Correspondentie aan: Dr. Thomas Shackleton, 18, 3919 Richmond Road SW Calgary, AB T3E 4P2. E-mail: [email protected]