Insonnia resistente al trattamento? Fatti 8 domande

Anche se molti pazienti con insonnia rispondono ai trattamenti standard, alcuni continuano ad avere un sonno insufficiente. Quando il tuo paziente appare “resistente al trattamento”, potresti essere tentato di aggiungere un’altra terapia o provare un farmaco non ortodosso. Ma la scelta di un prossimo trattamento appropriato è impossibile senza prima guardare indietro per un motivo:

• Hai trascurato una delle molte cause dell’insonnia?
• Hai personalizzato il trattamento per questo paziente?
• Non è consapevole dei comportamenti che possono minare i tentativi di dormire?

Un sonno ristoratore può sfuggire ad alcuni pazienti accuratamente valutati e trattati in modo ottimale, ma essi costituiscono una piccola minoranza. È possibile aiutare la maggior parte delle persone che soffrono di insonnia cronica rivalutando i loro comportamenti, le comorbidità, i cicli sonno-veglia e i farmaci (Tabella 1).

Tabella 1

Approccio consigliato all’insonnia resistente al trattamento

Valutazione

Esaminare il ciclo del sonno di 24 ore del vostro paziente, la sonnolenza e l’insonnia, e annotare i modelli persistenti (un registro del sonno o un diario può aiutare)

Rivalutare gli effetti stimolanti o sedativi dei farmaci prescritti e da banco, la caffeina e l’alcol

Considerare:

• influenze sull’impulso omeostatico del sonno, come il sonnellino
• influenze sul ritmo circadiano, come orari irregolari e tendenze a fasi avanzate o ritardate
• disordini medici e psichiatrici concomitanti
• altri disturbi del sonno, come la sindrome delle gambe senza riposo o l’apnea del sonno

Monitorare i sintomi diurni legati all’insonnia come misura chiave di risultato

Trattamento

Re-affrontare l’igiene del sonno (Tabella 2)

Considerare la terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia

Considerare un farmaco approvato dalla FDA per l’insonnia (Tabella 3), Personalizzato in base ai sintomi del paziente

Le ‘3 P’ e le 8 domande

Il trenta per cento degli adulti sperimenta l’insonnia almeno occasionalmente, e il 10% ha un’insonnia persistente. Le donne, le persone anziane e i pazienti con condizioni mediche croniche come il diabete mellito e le malattie polmonari hanno tassi di insonnia più alti rispetto alla popolazione generale.1

Un’enorme varietà di processi psicologici e fisiologici può influenzare il sonno (Box 1). Più fattori possono contribuire all’incapacità di un individuo di raggiungere un sonno sufficiente, e l’importanza relativa di queste influenze può cambiare nel tempo. I fattori che potrebbero scatenare un episodio di insonnia non sono necessariamente quelli che mantengono l’insonnia.

Il modello delle “3 P” – che comprende i fattori predisponenti, precipitanti e perpetuanti – è una struttura preziosa per valutare i pazienti con insonnia resistente al trattamento (Box 2).2 Per aiutarvi a restringere le possibilità, considerate 8 domande per identificare i fattori che possono perpetuare l’insonnia del vostro paziente.

1 Il paziente ha obiettivi realistici per addormentarsi e rimanere addormentato?

I pazienti vedono l’insonnia come incapacità di dormire quando credono di dover dormire. Per essere diagnosticata come un disturbo, l’insonnia deve avere conseguenze diurne associate a:

• difficoltà ad addormentarsi
• difficoltà a mantenere il sonno
• svegliarsi troppo presto
• o sperimentare un sonno non ristoratore.

Le conseguenze diurne possono includere stanchezza, irritabilità, scarsa concentrazione e memoria, difficoltà nel portare a termine i compiti e preoccupazione per il sonno.3,4

Recommendation. Determinare come il paziente definisce “avere l’insonnia” (non ci sono soglie assolute). Chiedere come lui o lei sta funzionando durante il giorno. Coloro che si lamentano di un sonno notturno imperfetto possono ammettere che il trattamento ha aiutato con i sintomi diurni che li hanno spinti a cercare il trattamento.

Se i sintomi diurni sono diminuiti, rassicurare il paziente che il trattamento apparentemente aiuta. I pazienti sono meno propensi a concentrarsi sul danno notturno percepito quando la loro angoscia sul funzionamento diurno è diminuita.

Determinate anche se il paziente ha seguito il trattamento raccomandato. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) può aumentare l’aderenza ai cambiamenti comportamentali, all’igiene del sonno e agli orari dei farmaci.

2 Ho identificato e gestito in modo ottimale le comorbidità?

Identificare le comorbidità che possono contribuire all’insonnia cronica è particolarmente importante perché gestire queste condizioni può alleviare il disturbo del sonno. Il dolore o il disagio causato da una condizione medica può minare la qualità del sonno. Alcuni disturbi cardiovascolari, polmonari, endocrini, neurologici, reumatologici e ortopedici sono associati all’insonnia.

La maggior parte dei pazienti che sperimentano esacerbazioni di disturbi dell’umore e dell’ansia soffrono di insonnia, e molti altri disturbi psichiatrici sono associati al disturbo del sonno.

Box 1

L’insonnia può essere il reclamo principale di un paziente con apnea ostruttiva del sonno o sindrome delle gambe senza riposo.

L’insonnia spesso accompagna l’abuso di sostanze e può continuare dopo che il paziente smette di abusare di droghe o alcol. L’abuso di stimolanti e sedativi può peggiorare la qualità del sonno, e la sospensione può causare disturbi acuti e cronici del sonno.

Raccomandazione. Trattare i disturbi dell’umore e dell’ansia indipendentemente dall’insonnia. Ridurre al minimo il dolore e il disagio delle condizioni mediche. Affrontare l’abuso di sostanze, e dissipare la nozione dei pazienti che l’alcol è un aiuto per il sonno.

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