Fallimento del trattamento del canale radicolare mal diagnosticato come dolore neuropatico: Case Report

Abstract

Un paziente si è presentato con sintomi di lunga data di dolore neuropatico nella mascella superiore. Non c’erano segni di infezione, e al paziente era stato detto da diversi dentisti e medici che non c’erano prove di alcuna patologia. Le indagini hanno infine rivelato la fonte del problema come il fallimento del trattamento del canale radicolare. La diagnosi del dolore neuropatico (e di altri disturbi neurogenici orofacciali) è spesso un processo di esclusione, e questo caso sottolinea la necessità per i medici di eliminare tutte le possibili cause prima di arrivare a tale conclusione.

I dentisti vedono persone che soffrono ogni giorno. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi la causa del dolore è relativamente facile da diagnosticare: la malattia parodontale, la pulpite (reversibile o irreversibile), l’infezione e la mialgia sono le cause più comuni.1 La sindrome del dente incrinato, le fratture verticali delle radici, il dolore miofasciale e i disturbi dell’articolazione temporomandibolare possono presentarsi con maggiore complessità, ma possono, con pazienza, essere diagnosticati con precisione.2-4 Tuttavia, l’odontalgia atipica, la nevralgia del trigemino e il dolore neuropatico presentano spesso sfide diagnostiche difficili.5 Determinare con precisione la fonte del dolore di un paziente e selezionare la tecnica di gestione più appropriata dovrebbe essere sempre l’obiettivo.

Rapporto del caso

Una donna di 30 anni si è presentata con dolore nella mascella superiore destra. Ha riferito di aver provato un dolore costante e pulsante per oltre 5 anni. Ha notato che è iniziato dopo aver subito una terapia canalare sul dente 16 e che da allora, non è mai stata completamente libera dal dolore.

Negli anni tra il trattamento iniziale e l’attuale presentazione, ha visto 2 dentisti generici, entrambi i quali non hanno riportato alcun segno di infezione o di fallimento della terapia canalare, e 2 endodontisti, che analogamente hanno consigliato che non era necessario alcun trattamento endodontico. Aveva anche avuto un consulto con un chirurgo dell’orecchio, del naso e della gola, che non ha confermato alcuna patologia identificabile. In Russia, il suo paese d’origine, ha visto un altro medico, che ha fatto una scansione del cervello per eliminare qualsiasi patologia del sistema nervoso centrale. La paziente non sapeva se la modalità di imaging fosse stata la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica,6 ma ha riferito che anch’essa aveva dato risultati negativi.

La paziente ha riferito di aver recentemente completato 3 cicli di un antibiotico (amoxicillina), che non aveva dato alcun sollievo. In risposta alle domande, ha riferito di aver provato farmaci antinfiammatori non steroidei (ibuprofene, ketorolac), acetaminofene e acetaminofene con codeina, ma niente ha alleviato il dolore. Era frustrata e aveva un disperato bisogno di aiuto.

L’anamnesi del paziente non ha contribuito. L’esame radiografico ha mostrato una terapia canalare accettabile del dente 16, ma nessun quarto canale trattato sulla radice mesiobuccale (MB) poteva essere visualizzato (Fig. 1). Non c’erano segni di patologia apicale su nessun dente del primo quadrante. La palpazione dei tessuti molli ha mostrato una profonda allodinia meccanica: tutti i tessuti buccali erano estremamente teneri al tocco più leggero; tutti i denti dal canino al secondo molare erano ugualmente sensibili alla percussione; e i denti 13, 14, 15 e 17 erano ugualmente sensibili al freddo, sebbene nessuno producesse un dolore persistente. Tutte le profondità di sondaggio erano entro i limiti normali (per quanto si poteva discernere, dato che tutti i tessuti erano squisitamente teneri a qualsiasi tocco), e nessun gonfiore o tratto di seno era visibile.

Il dente era stato restaurato con un composito diretto, ma nessuna crepa sulla corona clinica poteva essere vista all’esame microscopico.

La discussione della diagnosi potenziale e del trattamento richiesto includeva la possibilità di dolore neuropatico, come l’odontalgia atipica. La paziente ha chiesto l’estrazione del dente, poiché non poteva più sopportare il dolore. Le è stato spiegato che l’estrazione potrebbe non risolvere il dolore e potrebbe addirittura peggiorarlo. Fu anche spiegato che non c’era alcun motivo evidente per eseguire il ritiro del canale radicolare; tuttavia, il clinico suggerì di iniziare il ritiro, con l’idea di cercare crepe verticali dopo la rimozione del vecchio materiale di riempimento radicolare. Il clinico non era ottimista sulle possibilità di successo con il ritiro, ma la diagnosi di dolore neuropatico poteva essere raggiunta solo escludendo tutte le altre potenziali patologie, compreso il fallimento della precedente terapia canalare.

Il dente 16 è stato anestetizzato con articaina 4% con 1:200.000 epinefrina e lidocaina 2% con 1:100.000 epinefrina come infiltrazione buccale. Il dente è stato isolato con una diga di gomma e il restauro in composito esistente è stato rimosso per garantire la piena esposizione del campo visivo e l’accesso alla camera pulpare. Sono stati osservati tre canali trattati, ma il riempimento radicolare (guttaperca) aveva un aspetto “sporco” o “fangoso”, coerente con l’infezione. Dopo la rimozione della guttaperca, tutti i canali sono stati puliti e modellati utilizzando una combinazione di lime manuali e rotative. Un canale mesiobuccale 2 (MB2) non trattato è stato individuato ed è stato anche negoziato in lunghezza. Tutti i canali sono stati irrigati con ipoclorito di sodio al 2,5%, e lo strato di striscio è stato rimosso dopo la strumentazione con acido etilendiamminotetraacetico al 17% (EDTA). I canali sono stati poi asciugati, e l’ispezione microscopica finale ad alto ingrandimento non ha rivelato alcuna crepa. L’idrossido di calcio è stato iniettato fino alla lunghezza in tutti i canali, e il restauro è stato realizzato con una pallina di cotone e materiale da restauro endodontico temporaneo. Sebbene non sia stato osservato alcun drenaggio purulento o sieroso, c’era un odore distinto che è tipicamente presente quando i denti con una terapia canalare fallita sono strumentati.

Al paziente è stata data clindamicina 300 mg 1 compressa t.i.d. per 7 giorni e desametasone 2 mg 1 compressa t.i.d. per 3 giorni. Come è tipico con la terapia con clindamicina, alla paziente è stato consigliato di prendere un probiotico (ad esempio, yogurt e Lactobacillus acidophilus) in combinazione con l’antibiotico, e di interrompere immediatamente la terapia farmacologica se si sviluppano effetti avversi significativi, come diarrea o un’eruzione cutanea.

Al programmato appuntamento di follow-up, 4 settimane dopo, la paziente ha riferito di aver provato un sollievo immediato dal suo dolore. Prima della somministrazione dell’anestetico, i denti e i tessuti della paziente sono stati esaminati, ma nessuna sensibilità alla palpazione o alla percussione è stata trovata nel primo quadrante. Il ritrattamento del canale radicolare è stato completato senza complicazioni (Fig. 2).

Discussione

La diagnosi del dolore neuropatico è un processo di esclusione. Si tratta di escludere metodicamente la patologia localizzata sotto forma di infezione odontogena, malattia parodontale, denti incrinati, carie o terapia canalare fallita. Questo caso sottolinea la responsabilità del medico curante di essere il più accurato possibile quando valuta un paziente che prova dolore. Il paziente può presentarsi con una varietà di sintomi, piuttosto che con i classici segni, e può essere necessario un approccio completo per individuare l’eziologia sottostante.7 Nel caso qui presentato, tutti i dentisti e i medici che hanno esaminato la paziente, compreso l’attuale autore, erano certi che ci fosse una base neurogenica per il suo dolore; tuttavia, sembrava utile indagare se il dente fosse incrinato o la terapia canalare stesse fallendo. Il ritiro è stato intrapreso principalmente a causa dell’insistenza della paziente e alla fine ha avuto successo. Dopo anni di frustrazione, questa paziente è diventata la sua più grande sostenitrice. Questo caso sottolinea l’importanza del colloquio iniziale con qualsiasi paziente.

L’AUTORE

	Il dottor Shackleton è un dentista generale a Calgary, Alberta, con una pratica limitata all’endodonzia. Attualmente sta lavorando su un master di 3 anni in dolore orofacciale e medicina orale attraverso la University of Southern California.

Corrispondenza a: Dr. Thomas Shackleton, 18, 3919 Richmond Road SW Calgary, AB T3E 4P2. Email: [email protected]